在住院病历记录中医务人员使用CPF的情况在医学文献中多次报道。当复制信息在同一病历内或移动粘贴到多个病历时,具有促进沟通、提高效率的作用,更重要的是可以节省时间,有机会与病人更多地相处。但在有这些好处的同时,也面临着医疗记录翻译的真实性的潜在风险。
这些潜在风险包括:
1. 复制和粘贴不准确或过时的信息;
2. EHR里的冗余信息,使得很难识别当前信息;
3. 无法识别文档的作者或意图;
4. 无法识别文档的首次创建时间;
5. 传播虚假信息;
6. 内容不一致的病程记录;
7. 不必要的冗长的病程记录。
未名翻译提醒您:安全行动建议
所有使用EHR的机构应该意识到CPF的风险,并与他们的医务人员一起,确保CPF工具不会导致病人的伤害和意想不到的后果。为了防止复制粘贴错误出现在EHR记录里,有许多卫生保健机构采取了行动,其中也包括美国卫生信息管理协会(American Health Information Management Association)的建议:
1)制定正确使用CPF的程序和制度,确保符合政府法规和行业标准。
2)强调CPF使用应在该机构的信息管理流程中使用。
3)对所有使用EHR系统的用户提供正确使用CPF的全面培训和教育。
4)监督关于使用CPF的制度和程序是否被遵循,并加强该制度的执行力度,根据需要制定正确的措施。
此外,联合委员会也提出以下建议,进一步支持在EHR中安全使用CPF:
1)与医务人员、医学会以及组织中的其他成员合作,仔细平衡CPF的好处和潜在的风险,并开展与CPF有关的培训和教育。
2)有一个对临床记录准确性进行监督的方法,这个方法包括反馈机制,当医务人员的文档不准确或过于冗长时得到提醒。
3)用特殊触发机制和措施来保证临床记录准确性,强调持续职业绩效评估。
4)持续综合评价CPF所致的潜在误用或错误的案例,进行强有力的质量检查,以期提高病人的安全性。
参考文献
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