电子病历复制不是Ctrl+C—V那么简单

在住院病历记录中医务人员使用CPF的情况在医学文献中多次报道。当复制信息在同一病历内或移动粘贴到多个病历时，具有促进沟通、提高效率的作用，更重要的是可以节省时间，有机会与病人更多地相处。但在有这些好处的同时，也面临着医疗记录翻译的真实性的潜在风险。

这些潜在风险包括：

1. 复制和粘贴不准确或过时的信息;

2. EHR里的冗余信息，使得很难识别当前信息;

3. 无法识别文档的作者或意图;

4. 无法识别文档的首次创建时间;

5. 传播虚假信息;

6. 内容不一致的病程记录;

7. 不必要的冗长的病程记录。

未名翻译提醒您：安全行动建议

所有使用EHR的机构应该意识到CPF的风险，并与他们的医务人员一起，确保CPF工具不会导致病人的伤害和意想不到的后果。为了防止复制粘贴错误出现在EHR记录里，有许多卫生保健机构采取了行动，其中也包括美国卫生信息管理协会(American Health Information Management Association)的建议：

1)制定正确使用CPF的程序和制度，确保符合政府法规和行业标准。

2)强调CPF使用应在该机构的信息管理流程中使用。

3)对所有使用EHR系统的用户提供正确使用CPF的全面培训和教育。

4)监督关于使用CPF的制度和程序是否被遵循，并加强该制度的执行力度，根据需要制定正确的措施。

此外，联合委员会也提出以下建议，进一步支持在EHR中安全使用CPF：

1)与医务人员、医学会以及组织中的其他成员合作，仔细平衡CPF的好处和潜在的风险，并开展与CPF有关的培训和教育。

2)有一个对临床记录准确性进行监督的方法，这个方法包括反馈机制，当医务人员的文档不准确或过于冗长时得到提醒。

3)用特殊触发机制和措施来保证临床记录准确性，强调持续职业绩效评估。

4)持续综合评价CPF所致的潜在误用或错误的案例，进行强有力的质量检查，以期提高病人的安全性。

参考文献

1. O’Donnell HC, et al: Physicians’ Attitudes TowardsCopy and Pasting in Electronic Note Writing, Journal of General InternalMedicine. 24(2008):63-68

2. Kuhn T, et al: Clinical Documentation in the 21st Century: Executive Summary of a PolicyPosition Paper From the American College of Physicians. Annuals of InternalMedicine, 17 February 2015, Vol 162, No. 4

3. Bowman S: Impact of Electronic Health RecordSystems on Information Integrity: Quality and Safety Implications. Perspectivesin Health Information Management. Fall 2013:1-19

4. American Health Information Management Association:Appropriate Use of the Copy and Paste Functionality in Electronic HealthRecords. AHIMA Position Statement ( February 10, 2015)

5. Hammond KW, et al: Are Electronic Medical RecordsTrustworthy? Observations on Copying, Pasting, and Duplication. AmericanMedical Informatics Association Symposium Proceedings. (2003):269–273

6. Thornton JD, et al: Prevalence of CopiedInformation by Attendings and Residents in Critical Care Progress Notes. CriticalCare Medicine, 41(2013):382-8

7. Wrenn JO, et al:Quantifying Clinical Narrative Redundancy in an Electronic Health Record. Journalof the American Medical Informatics Association, Volume 17, Number 1(2010):49-53 (February 10, 2015)

我们的翻译团队

与时代接轨，勇于创新

高效高质

先进管理理念

您身边较快捷的翻译专家

我们深耕翻译多年，拥有专业的医学翻译团队，熟悉美国医疗环境，确保中美沟通的零误差;

严格的保密制度

对客户的任何资料实施严格的保密，并且根据客户的特殊要求进行特殊保密措施。

客户的任何信息，没有得到客户的允许一律不会透露给第三方。

与相关译员明确安全责任就本项目签署保密协议。

每个环节都有专人负责，并有保密协议和约束机制以及权限机制。